La décompression neuro-vertébrale / Formulaire de qualification

Lorsque vous aurez complété ce formulaire, nous serons en mesure pour déterminer si vous êtes admissibles à la décompression neuro-vertébrale. Un membre de notre équipe communiquera alors avec vous pour discuter de votre condition.

Si vous n'êtes pas admissibles à la décompression, nous vous référerons au spécialiste approprié pour votre condition.

Ce formulaire ne vous engage à rien.

Questionnaire

Où se situe votre problème principal?
Avez-vous eu un diagnostic médical de :
  • Hernie discale
    Si oui, précisez :
  • Dégénérescence discale
  • Arthrose lombaire avancée
  • Sténose spinale
    Si oui, précisez :
  • Sciatique
    Si oui, précisez :
  • Scoliose
    Si oui, précisez :
Avez-vous déjà eu des traitements pour votre condition lombaire?
Si oui :
C'est pire quand vous êtes :
Avez-vous en votre possession ou pouvez-vous avoir une copie de :
  • Rayons-X lombaires
  • IRM, scan, tomographie
  • Rapport écrit du radiologiste
Êtes-vous présentement atteint ou avez-vous déjà été atteint de :
  • Cancer
  • Maladie inflammatoire
  • Fracture du bassin
  • Fracture de la colonne vertébrale
  • Spondylolisthèse instable ou de grade 2 et plus
Avez-vous déjà eu une chirurgie abdominale?
Si oui :
Êtes-vous fumeur?
Si oui :
Êtes-vous enceinte?

Identification

Sexe :

Coordonnées

De quelle manière désirez-vous que nous communiquions avec vous?

Où avez-vous entendu parler de nous?
La grande majorité
de nos patients
ont obtenus des améliorations significatives
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